Terminbestätigung

Guten Tag! Sie haben telefonisch einen Termin in unserer Privatpraxis vereinbart. Vielen Dank, dass Sie unsere Praxis ausgesucht haben und uns Ihre Gesundheit anvertrauen. Um Wartezeiten in der Praxis zu vermeiden und in Ruhe über Ihre gesundheitlichen Probleme zu unterhalten, bitten wir Sie vorab dieses Formular vollständig auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Mithilfe!

Name (Pflichtfeld)

Vorname (Pflichtfeld)

Straße (Pflichtfeld)

Hausnummer (Pflichtfeld)

Ort (Pflichtfeld)

PLZ (Pflichtfeld)

Geburtsdatum (Pflichtfeld)

Krankenkasse (Pflichtfeld)

Hauptversicherter Name/Vorname/Adresse (Pflichtfeld)

Telefon (Pflichtfeld: Bitte nur Zahlen angeben)

Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Fax

Mobil

Hausarzt

Überweisender Arzt

Wie haben Sie uns gefunden:
Internet Suchmaschine:Arztbewertungsportale:soziale Netzwerke:Ich bin von einem Arzt überwiesen worden:Empfehlung von Bekannten, Freunden, Familie:Telefon oder Branchenbuch:Anders:
Zusatzfeld für detaillierte Angaben:

Einverständniserklärung (Pflichtfeld): Sie kommen zur Behandlung in eine Praxis, die nach dem Bestellsystem geführt wird. Dies bedeutet, dass die vereinbarte Zeit ausschließlich für Sie reserviert ist und Ihnen hierdurch in der Regel die andernorts vielfach üblichen Wartezeiten erspart bleiben. Die bedeutet jedoch auch, dass Sie, wenn Sie vereinbarte Termine nicht einhalten können, diese spätestens 72 Stunden vorher absagen müssen, damit wir die für Sie vorgesehene Zeit noch anderweitig verplanen können. Diese Vereinbarung dient nicht nur der Vermeidung von Wartezeiten im organisatorischen Sinne, sondern begründet zugleich beiderseitig vertragliche Pflichten. So kann Ihnen, wenn Sie den Termin nicht rechtzeitig absagen, die vorgesehene Zeit und die Vergütung bzw. die ungenutzte Zeit in Rechnung gestellt werden, es sei denn, an dem Versäumnis des Termins trifft Sie kein Verschulden. Es wird vereinbart, dass ansonsten Annahmeverzug dadurch eintritt, dass der vereinbarte Termin nicht fristgerecht abgesagt und eingehalten wird. Das Ausfallhonorar in unserer Bestellpraxis beträgt 200,00 €. Durch Absenden des entsprechenden Eingabeformulars erkläre ich mich mit den hier aufgeführten Bestimmungen einverstanden.

Einverständniserklärung (Pflichtfeld): Hiermit verpflichte ich mich, die Kosten der ärztlichen Behandlung im Rahmen der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) zu übernehmen. Für den Fall, dass ich die Rechnungen nicht, nicht pünktlich oder nicht vollständig begleichen, wird der Arzt die Forderung zum Einzug und gegebenenfalls zur gerichtlichen Geltendmachung an Inkassounternehmen und gegebenenfalls der von diesem beauftragten Rechtsanwälte übergeben und ggf. abtreten. Durch Absenden des entsprechenden Eingabeformulars erkläre ich mich mit den hier aufgeführten Bestimmungen einverstanden.

Datenschutz (Pflichtfeld): Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiere sie hiermit.[Datenschutzerklärung lesen]

Hiermit bestätige ich den Termin am (Pflichtfeld)

Hiermit bestätige ich den Termin um (Pflichtfeld)

Bitte geben Sie Code ein: