Terminbestätigung

Guten Tag! Sie haben telefonisch oder online einen Termin in unserer Praxis vereinbart. Vielen Dank, dass Sie unsere Praxis ausgesucht haben und uns Ihre Gesundheit anvertrauen. Um Wartezeiten in der Praxis zu vermeiden und in Ruhe über Ihre gesundheitlichen Probleme zu unterhalten, bitten wir Sie vorab dieses Formular vollständig auszufüllen. Wir benötigen neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Vielen Dank für Ihre Mithilfe!

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Vorname (Pflichtfeld)

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Ort (Pflichtfeld)

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Hausarzt

Überweisender Arzt

Aktuelle Beschwerden/Behandlungswünsche:

Wenn Sie über ärztliche Unterlagen (Befunde, Bilder e.t.c) verfügen können Sie diese hier anhängen. Insgesamt können max. 3 Dateien versendet werden.
Unter „Datei auswählen“ können Sie die entsprechende Datei auf Ihrem Rechner einfach suchen und anhängen. Alternativ können Sie die Unterlagen an
unsere Email neuro@pastushenko.de senden.



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